Drug Induced Sleep Endoscopy (D.I.S.E.)

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Terapia medica

Tra i vari metodi di terapia medica sono da ricordare in particolare le regole igienico-sanitarie volte a ridurre i fattori che favoriscono la roncopatia quali l'alcool, il tabacco, l'uso di sonniferi , gli abusi alimentari.

E' fondamentale il ruolo del nutrizionista per aiutare il paziente a perdere peso qualora riuslti sovrappeso o obeso (fatto molto frequente nei russatori).

Gli unici rimedi farmacologici che mantengono una sia pur limitata efficacia sono quelli tesi a migliorare la ventilazione nasale.

Terapia meccanica - CPAP - (Continue Positive Air Pressure)

La maschera a pressione positiva o CPAP (Continue Positive Air Pressure) consente l'insufflazione continua di aria sotto pressione per via nasale durante la notte ed è attualmente il trattamento non chirurgico più efficace per far cessare gli episodi di apnea.

La CPAP va utilizzata sempre, anche in abbinamento ad eventuali procedure chirurgiche, nei casi più gravi (in partcolare ogni qualvolta l'indice della polisonnografia Apnea/Ipopnea AHI sia maggiore di 20).

 

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Terapia protesica (oral device)

La terapia protesica (oral device - oral appliance) è molto utile soprattutto in casi di russamento abituale con elevata componente posizionale riscontrata nella polisonnografia (decubito supino) e nei casi in cui risulti efficace la manovra di avanzamento mandibolare eseguita nella sleep endoscopy .

Si basa sull'utilizzo nella notte di apparecchi ortodontici portatili simili al bite per il buxismo che distanziano la mandibola e quindi la base della lingua dalla parete posteriore della faringe ampliando di molto lo spazio respiratorio.

Possono essere usati da soli o in abbinamento alla chirurgia e alla CPAP.

L'indicazione all'uso degli O.A. viene stabilita soprattutto mediante la SLEEP ENDOSCOPY <approfondimento>.

Terapia chirurgica

Gli interventi hanno lo scopo di migliorare la ventilazione nasale e di correggere in modo specifico le alterazioni anatomiche connessse alla roncopatia.

L'adenoidectomia, associata o meno alla tonsillectomia, in genere è sufficiente per risolvere il problema perlomeno nei bambini.

La tonsillectomia, associata o meno ad altri interventi sul palato, è indicata anche nell'adulto in caso di tonsille voluminose e ostruenti.

La settoplastica consiste nel riposizionamento di un setto nasale deviato al fine di ristabilire la pervietà nasale.

L' intervento sul setto viene spesso associato agli interventi sui turbinati: turbinectomia o decongestione chirurgica dei turbinati troppo congestionati e aumentati di volume (come spesso avviene nelle riniti allergiche e/o vasomotorie).

Oggi questi interventi possono spesso avvalersi dell'uso del laser e di altre tecniche miniinvasive ed essere effettuati ambulatoriamente, in anestesia locale e senza tamponamento nasale.<approfondimento>

 

 

 

 

 

 

Terapia Chirurgica minivasiva del palato molle, dell'ugola e della base lingua 
Si avvale di tutta una serie di nuove procedure in anestesia locale che hanno lo scopo di ottenere un “indurimento” o una retrazione del palato molle con conseguente riduzione o scomparsa dei rumori e delle vibrazioni del russamento (radiofrequenze, snoreplasty, risonanza quantica molecolare, impianti Pillar).

Sono procedure da riservare ai casi più semplici di russamento semplice o OSAS lieve.

 

 

 

 

 

Chirurgia del palato molle e dell'ugola
Sino a poco tempo or sono l'intervento chirurgico di elezione per la roncopatia è stato l'Uvulo Palato Faringo Plastica o UPPP; UP3.

Si trattava di un intervento impegnativo, eseguito in anestesia generale, che richiedeva una degenza di parecchi giorni, causava intenso dolore post-operatorio e comportava il rischio di complicazioni quali: emorragia, insufficienze del velo e del palato (con passaggio di liquidi dal naso durante la deglutizione), stenosi velo-faringee ("restringimento e aderenze della gola").

Oggi la UPPP è stata sostituita dalla Faringoplastica anteriore o laterale (Pang) o dalla tecnica delle "Tende a pacchetto" in cui si esegue il rimodellamento del palato molle e dell'ugola senza sacrificare tessuto, con fili di sutura (Prof. Mantovani). In tutti questi nuovi inteventi la convalescenza è più breve, il rischio di complicanze è quasi nullo e i risultati sono molto più affidabili.

Le tecniche sono state recentemente migliorata mediante l'utilizzo nelle suture di fili autobloccanti (barbed) analoghi a quelli utilizzati nella chirurgia plastica per il lifting. Si tratta in effetti di veri e propri "lifting del palato". L'utilizzo di queste nuove suture ha reso ancora meno invasivi gli interventi e ha minimizzato i fastidi per i pazienti (Barbed Snore Surgery)

 

Chirurgia della Laringe
Si basa su interventi sull'epiglottide (epiglottidectomia Laser) che consiste nella asportazione di una piccola parte dell'epiglottide quando essa è responsabile delle apnee e su interventi sull'osso ioide (sospensione ioidea) quando esiste un collasso laterale dell'ipofaringe.

Gli interventi si eseguono in anestesia generale.

 

Chirurgica Robotica della base lingua 
Si avvale di procedure in anestesia locale eseguite con il Robot Da Vinci che hanno lo scopo di eseguire una ampia resezione della base della lingua. Sono procedure da riservare ai casi più impegnativi  di OSAS medio grave o grave.

 

Chirugia Maxillo facciale con avanzamento bimascellare 
Viene eseguita dai chirurghi maxillo facciali e si basa sull'avanzamento sia del mascellare superiore che della mandibola. E' una chirurgia impegnativa, deve essere preceduta da un trattamento ortodontico (per adeguare l'occlusione dentaria). La procedura consente un notevole aumento dello spazio tra lingua e parete della faringe ("gola") e fornisce risultati eccezzionali. Si esegue in casi selezionati e quando il paziente non tollera la CPAP nelle OSAS gravi.

 

Chirurgia Bariatrica (chirurgia della obesità)

I pazienti russatori e affetti dalla OSAS sono frequentemente sovrappeso o obesi.

Talvolta l'eccesso ponderale deve essere assolutamente corretto sia per migliorare la sintomatologia roncopatica ed apnoica, sia per consentire le terapie chirurgiche specifiche del caso.

Il paziente in grave sovrappeso (BMI>30) o obeso (BMI>45) dovrà essere preliminarmente trattato dal nutrizionista e/o dal chirurgo bariatrico con interventi che vanno dal pallone gastrico, al bendaggio gastrico e ai più complessi interventi di anastomosi gastrica.

 

Il FUTURO .......... ? 
Sembra estremamente promettente lo sviluppo e l'uitizzo di apparecchi che stimolano il nervo ipoglosso, che è il nervo che "comanda" la lingua, ogni qual volta avviene la crisi di apnea.

La stimolazione del nervo causa una contrazione della lingua che libera lo spazio per il passaggio dell'aria.

Gli stimolatori si applicano sottocute analogamente a quanto avviene per il Pace Maker.

 

CONSIDERAZIONI DELL'AUTORE

 

L'ampia variabilità dei siti ostruttivi responsabili della patologia, la notevole difficoltà nella diagnosi certa e le varie possibilità di terapia chirurgica rendono veramente difficile l'approccio diagnostico/terapeutico al problema del russamento e della ben più grave OSAS.

Il paziente deve comprendere che è consigliabile procedere a step successivi senza deludersi di possibili insuccesi iniziali. I medici devono ampiamente chiarire che il trattamento delle apnee è sempre assolutamente necessario per l'elevata insorgenza di complicanze anche molto gravi.

Tutti gli specialisti in varie discipline che si occuperanno del paziente dovranno procedere con molta competenza e pazienza in un cammino non sempre facile, non brevissimo ed articolato in vari procedimenti che vanno dai meno invasivi ai più impegnativi e che dovranno essere utilizzati singolarmente o abbinati tra loro tenendo conto dell'ampia variabilità di situazioni cliniche.

Tutto ciò sarà possibile solamente se si accetterà il concetto che l'approccio alla OSAS deve essere assolutamente pluridisciplinare e che il paziente dovrà essere sempre perfettamente informato sulla propria situazione e sulle possibili scelte terapeutiche in modo tale da poter esprimere anche proprie consapevoli scelte personali.

 

Dott. Claudio Lambertoni - Specialista in otorinolaringoiatria,

Roncochirurgia, Chirurgia laser ed endoscopica

 

E.... se non si opera?

CHE FARE NEI CASI PIU' SEMPLICI DI RUSSAMENTO?

- E' importante cercare di perdere i chili in eccesso con una attività fisica ed una dieta corretta impostata e seguita da un dietologo esperto in queste patologie: il sovrappeso aumenta in modo considerevole le probabilità di russare.

- Il pasto serale deve essere leggero e il più possibile sano. E' bene quindi evitare le "abbuffate" e diminuire il consumo di caffè e di alcool.

- E' consigliabile umidificare la stanza da letto con idonei umidificatori elettrici l'aria troppo secca può provocare ostruzione respiratoria nasale, costringendo il paziente ad una respirazione orale.

- Anche la posizione assunta prima di addormentarsi è importante: si deve infatti cercare di prendere sonno sdraiati su un fianco oppure proni. L'importante è non dormire supini per evitare un eccessivo rilassamento dei tessuti del velo pendulo (palato molle) e dell'ugola, che vibrano al passaggio dell'aria creando il tipico rumore del russamento.
Un valido artificio per evitare questo fatto consiste nel cucire una tasca nella parte mediana posteriore della giacca del pigiama del paziente ed inserire in questa tasca una serie di palline da ping-pong o da tennis.

- Si può tentare di ovviare agli eventuali problemi di difficile respirazione nasale utilizzando, nelle ore notturne, gli appositi cerotti che si usano anche nello sport per migliorare il rendimento fisico degli atleti attraverso una migior respirazione nasale (sono reperibili in commercio).

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Per approndire ulteriormente vedi anche:

http://www.russamentoeapnee.com